打開無障礙關(guān)于潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故的調(diào)查報告
2021年11月1日8時15分左右，位于潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)紅旗村北溪頭片的廣東偉龍不銹鋼實業(yè)有限公司（下稱偉龍公司）在廠房內(nèi)增建二層鋼結(jié)構(gòu)過程中發(fā)生屋架脫落事故，事故造成1死1傷，直接經(jīng)濟損失72萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府高度重視，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)自然資源局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)消防救援大隊、彩塘鎮(zhèn)人民政府、兩名建筑工程專家等單位和人員組成的潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），著手開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施。現(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況進行報告如下，請區(qū)政府予以審定。
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位的基本情況
沈銘寶，男，漢族，1982年3月31日出生，身份證號碼：445121********4211，戶籍所在地：潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)華美二村華麗路桂花園一巷1號，現(xiàn)住潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)華美二村華麗路桂花園一巷1號，沈銘寶經(jīng)營有一家叫“潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)華寶房地產(chǎn)中介服務(wù)部”的房產(chǎn)中介，對外以“華寶工程”的名義承攬建筑工程施工。事故發(fā)生地在偉龍公司的原生產(chǎn)車間內(nèi)部，系偉龍公司在廠房里面增建的占地約300平方米的二層鋼結(jié)構(gòu)辦公室。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
1、事故發(fā)生經(jīng)過。偉龍公司的負責(zé)人吳樹峰（男，1980年9月20日出生，系法定代表人吳偉的兒子）擬在原生產(chǎn)車間內(nèi)部增建占地約300平方米的二層鋼結(jié)構(gòu)辦公室，將工程發(fā)包給沈銘寶。沈銘寶承包工程后，將該鋼結(jié)構(gòu)工程拆分成幾個小工程，其中鋼結(jié)構(gòu)部分發(fā)包給王鑫（男，1994年3月2日出生，貴州省大方縣響水鄉(xiāng)人），由王鑫設(shè)計施工；土建工程則發(fā)包給徐中清，徐中清再雇用馬朝中、黃清元等工人施工。2021年11月1日上午8時15分左右，工程在澆筑二層屋面承板的混凝土過程中發(fā)生屋架脫落，砸傷在下方施工的工人馬朝中、黃清元，黃清元于9時32分被救出，經(jīng)送往醫(yī)院救治，身體無大礙，至11時許馬朝中被庵埠消防救援站救出，經(jīng)120出診醫(yī)生現(xiàn)場確認，已無生命跡象。
2、應(yīng)急處置情況。2021年11月1 日 9 時 00 分，市消防救援支隊指揮中心接到報警稱：潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)一建筑發(fā)生坍塌事故，有兩人被困。事故發(fā)生后，潮州市消防救援支隊調(diào)派庵埠消防救援站、興工南路特勤站地震救援隊趕往現(xiàn)場救援，支隊全勤指揮部隨警出動。
9時20分，潮安區(qū)消防救援大隊、庵埠消防救援站到達現(xiàn)場，經(jīng)偵察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場為偉龍不銹鋼廠內(nèi)在建的兩層鋼架結(jié)構(gòu)建筑坍塌，鋼筋、鋼板和鋼梁交錯疊加，現(xiàn)場知情人反饋有兩名人員被埋壓于建筑下方，其中一名被困人員黃清元意識清醒，身體被埋壓，持續(xù)發(fā)出求救聲，表面觀察未能發(fā)現(xiàn)第二名被困者馬朝中。現(xiàn)場指揮員立即責(zé)令現(xiàn)場施工人員切斷所有連接鋼架結(jié)構(gòu)建筑的電器電源，防止發(fā)生觸電事故，并組織攻堅組隊員使用液壓擴張器對埋壓被困者黃清元的鐵皮和鋼筋進行擴張，進一步偵察確認被困者被埋壓部位。為避免對被困人員造成二次傷害，救援人員研究確定救援方案，利用鐵鏟對鐵皮表面的混凝土進行清除，減輕埋壓物重量，并利用切割機對鐵皮進行切割分離，多人協(xié)助將埋壓被困者的鋼筋和鐵皮抬起實施救援。9時35分，第一名被困者黃清元被救援人員成功救出，移交120救護車送往醫(yī)院救治。救援人員經(jīng)與被困者黃清元溝通確認另一名被困者馬朝中的大概位置，對坍塌建筑表面鐵皮和鋼筋進行清理，發(fā)現(xiàn)第二名被困者馬朝中（身體呈折疊狀，頭部和雙腳朝內(nèi)，腰部被工字鋼埋壓迫變形，呼喊沒有回應(yīng)）。9時45分，興工南路特勤站地震救援隊救援力量到達現(xiàn)場。9時50分，市消防救援支隊全勤指揮部到達現(xiàn)場?，F(xiàn)場指揮權(quán)移交支隊全勤指揮部，經(jīng)支隊指揮員決定，采用對埋壓被困者的工字鋼梁進行支撐固定，分別切割鋼梁兩側(cè)，將埋壓的鋼梁切段，使用小型吊車對鋼梁進行起吊，至11時許第二名被困者馬朝中被救出，經(jīng)120出診醫(yī)生現(xiàn)場確認，已無生命跡象。
經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，潮安區(qū)迅速成立了潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故調(diào)查及處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面做好事故的調(diào)查及善后處置工作。彩塘鎮(zhèn)成立處置專班，全力配合做好善后保障，配合區(qū)政府做好社會面穩(wěn)控、輿情處置等工作。至目前整個處理過程沒有發(fā)生群體性事件和不良輿論影響。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
本次事故，共造成建筑工人馬朝中（男，1957年12月16日出生，安徽省太和縣苗老集鎮(zhèn)王營村委會）死亡、工人黃清元（男，1966年7月29日出生，四川省渠縣靜邊鎮(zhèn)紅花村人）受傷。
事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣72萬元。
二、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)建筑工程專家分析，偉龍公司鋼結(jié)構(gòu)倒塌的直接原因是：該鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，且該鋼構(gòu)件于11月1日進行屋面承板混凝土澆筑時,由于澆筑施工過程中局部荷載集中,施工機械作用過大,同時橫梁下未設(shè)置垂直支撐,僅靠自身鋼框架承重,屋面橫梁因構(gòu)件尺寸小受力過大而發(fā)生嚴重彎曲變形,隨變形增大最終致使鋼梁與原結(jié)構(gòu)柱連接錨板膨脹螺栓被拔出,鋼梁與鋼柱連接板斷裂,進而造成該加建鋼結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局部坍塌。
（二）間接原因
1、沈銘寶安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。沈銘寶未注冊營業(yè)執(zhí)照，不具備鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計施工資質(zhì)，對外以“華寶工程”的名義承攬工程，向吳樹峰承包鋼結(jié)構(gòu)工程建設(shè)后，將其中的鋼結(jié)構(gòu)部分發(fā)包給自然人王鑫，王鑫不具備鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計施工資質(zhì)，以自身經(jīng)驗設(shè)計施工，設(shè)計不合理導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
2、彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室日常巡查及監(jiān)督管理不到位。彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室負有組織編制并監(jiān)督實施村鎮(zhèn)建設(shè)事業(yè)的各類相關(guān)規(guī)劃，負責(zé)城鎮(zhèn)建設(shè)和管理工作的職責(zé)，彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室未做好日常巡查、指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)偉龍廠內(nèi)部的增建工程及做好指導(dǎo)、管理、服務(wù)工作，未及時發(fā)現(xiàn)該工程存在的設(shè)計缺陷并移交執(zhí)法綜合行政執(zhí)法辦公室予以制止，存在履職不到位情況。
3、紅旗村村民委員會履行巡查職責(zé)不到位。紅旗村委會日常巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)偉龍公司內(nèi)部的增建工程，未能做好管理服務(wù)工作，未及時發(fā)現(xiàn)該工程的施工隱患并上報彩塘鎮(zhèn)政府進行制止，在履行巡查服務(wù)方面存在不足。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，屬地政府及村民委員會履行日常巡查和監(jiān)督管理職責(zé)不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故認定和處理建議
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，事故調(diào)查組擬對事故責(zé)任方和有關(guān)責(zé)任人提出如下處理意見：
（一）沈銘寶（自然人）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定給予行政處罰；
（二)潘煜，彩塘鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管規(guī)劃建設(shè)、安全生產(chǎn)工作。在指導(dǎo)彩塘鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村辦公室（規(guī)劃建設(shè)辦公室）履行日常巡查及監(jiān)督管理工作方面不到位，建議由彩塘鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)對潘煜進行約談；
（三）陳銳凱，現(xiàn)任彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室負責(zé)人，未能及時發(fā)現(xiàn)偉龍廠內(nèi)部的增建工程并做好指導(dǎo)、管理、服務(wù)工作，責(zé)令陳銳凱向彩塘鎮(zhèn)人民政府作出書面深刻檢討；
（四）彩塘鎮(zhèn)紅旗村在履行屬地管理方面不到位，未及時做好事發(fā)工程的巡查服務(wù)工作，責(zé)令紅旗村向彩塘鎮(zhèn)人民政府作出書面深刻檢討；
（五）許植炎，中共黨員，現(xiàn)任潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)紅旗村村委委員，分管國土、城建工作。在規(guī)劃建設(shè)工作上存在巡查不細致、監(jiān)管不到位的情況，建議由彩塘鎮(zhèn)紀委給予誡勉談話處分。
四、防范和整改措施
今年來，我區(qū)在防范建筑施工事故方面做了大量工作，但是建筑施工安全生產(chǎn)事故仍時有發(fā)生，形勢嚴峻，要貫徹落實上級領(lǐng)導(dǎo)批示精神，深刻汲取事故教訓(xùn)，防范化解在建工程安全風(fēng)險，及時消除事故隱患，堅決遏制類似事故發(fā)生。
（一）牢固樹立安全發(fā)展理念,切實增強安全生產(chǎn)工作的緊逼感和責(zé)任感。
各鎮(zhèn)（場）、各有關(guān)部門要認真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,深刻認識全力防范化解安全風(fēng)險、遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生的極端重要性,始終繃緊安全生產(chǎn)和防災(zāi)減災(zāi)這根弦,進一步提高做好安全生產(chǎn)工作的思想自覺、政治自覺、行動自覺，堅持“人民至上、生命至上”,牢固樹立安全發(fā)展理念,切實強化底線思維、紅線意識。要深刻吸取本次事故的教訓(xùn),進一步嚴格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任,及時分析研判轄區(qū)重大安全風(fēng)險隱患,緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效防控措施,牢牢守住安全底線。
（二）嚴格履行安全監(jiān)管責(zé)任,加大對建筑領(lǐng)域違法違規(guī)行為執(zhí)法力度。
各鎮(zhèn)（場）、各有關(guān)部門要嚴格按照隱患排查整治“一線三排”工作機制的有關(guān)要求,組織開展建筑施工安全風(fēng)險隱患排查整治和專項執(zhí)法檢查。要重點排查施工方案落實情況,督促施工單位嚴格按照審定專項施工方案組織施工。要嚴厲打擊違法分包、轉(zhuǎn)包、掛靠等行為。要綜合運用“雙隨機、一公開”、“四不兩直”、媒體曝光等手段,加大執(zhí)法檢查力度，特別是要認真貫徹《刑法修正案(十一)》和新修訂的《安全生產(chǎn)法》,對明知存在重大事故隱患仍冒險組織施工的,被責(zé)令停工整改而拒不執(zhí)行的,要依法從重從快打擊,進一步提高執(zhí)法檢查的震懾力。
（三）舉一反三做好其它重點領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作,堅決防范遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生。
各鎮(zhèn)（場）、各有關(guān)部門要堅持“隱患就是事故”的理念,聚焦當前重點領(lǐng)域,著力做好水上交通、道路運輸、非煤礦山等方面安全防護。一是水上安全方面。要針對海上風(fēng)電施工安全防范、砂石采運管控、商漁船防碰撞、規(guī)范特殊作業(yè)、通航橋梁安全等重點方面,深入排查整治重大安全風(fēng)險隱患。二是道路安全方面。要吸取國內(nèi)重大道路交通事故教訓(xùn),緊盯“兩客一危一貨”重點車輛,加強路面巡邏管控,嚴厲打擊高速公路超速行駛、超員載客、疲勞駕駛、不按規(guī)定車道行駛等交通違法行為。三是非煤礦山安全方面。要高度重視地下礦山防治水工作,在礦山建設(shè)、生產(chǎn)過程中要持續(xù)開展防治水方面的調(diào)查、監(jiān)測工作。
（四）進一步加強應(yīng)急值守，提高應(yīng)對處置突發(fā)事故能力。
要加強應(yīng)急值班值守，要嚴格落實領(lǐng)導(dǎo)帶班和24小時專人值班值守制度，按規(guī)定及時、準確上報相關(guān)信息；要強化應(yīng)急演練，確保應(yīng)急隊伍、裝備、物資等應(yīng)急資源落實到位，一旦發(fā)生突發(fā)事故險情，做到及時妥善處置、科學(xué)應(yīng)對，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。
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