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　　  一、制定背景

　　  國家于2017年6月印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號(hào)），對(duì)全國12個(gè)試點(diǎn)城市啟動(dòng)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。為有效保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，今年11月，省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號(hào)），根據(jù)國家和省的工作部署，我局起草《潮州市貫徹落實(shí)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施方案），全面推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。

　　  二、政策依據(jù)

　　  《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）：遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的參保登記、基金征管、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇保障、風(fēng)險(xiǎn)管控。

　  　三、相關(guān)解讀

　　  （一）統(tǒng)一參保登記的范圍是什么？

　  　答：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。要不斷完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加生育保險(xiǎn)的人群，將其納入生育保險(xiǎn)范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　  （二）兩險(xiǎn)合并繳費(fèi)基數(shù)如何確定？

　　  答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。生育保險(xiǎn)由用人單位負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分，不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)算個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)。用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資計(jì)算。

　　本市無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，已在本市參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)或已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個(gè)人收入按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào)，不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)，所需費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

　　  （三）兩險(xiǎn)合并繳費(fèi)比例如何確定？

　　  答：根據(jù)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)現(xiàn)行規(guī)定的繳費(fèi)比例，按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位繳費(fèi)比例，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)：參加職工綜合醫(yī)保的，財(cái)政全額撥款單位的單位繳費(fèi)比例為6.9%（其中醫(yī)保6.4%，生育0.5%），個(gè)人繳費(fèi)比例為2%；其他用人單位的單位繳費(fèi)比例為7.4%（其中醫(yī)保6.4%，生育1%），個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。參加職工住院醫(yī)保的，用人單位的單位繳費(fèi)比例為4.5%（其中醫(yī)保3.5%，生育1%），個(gè)人繳費(fèi)比例為0.5%。

　　  （四）兩險(xiǎn)合并后職工醫(yī)保繳費(fèi)年限如何確定？

　　  答：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)滿20年（含符合規(guī)定的軍齡視同繳費(fèi)年限和一次性繳費(fèi)，下同），并且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年的，退休后用人單位和個(gè)人不再繳費(fèi)，參保人終身享受職工醫(yī)保待遇。其中，在本市實(shí)際繳納職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)滿10年的，享受綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其他退休人員享受職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)未滿20年，用人單位可按職工所參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類別，選擇為其一次性或逐月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至繳費(fèi)年限滿20年：

　　一次性繳費(fèi)按參保人申請(qǐng)一次性繳費(fèi)時(shí)上年度本市在崗職工月平均工資×職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為標(biāo)準(zhǔn)，以年遞增10%的幅度計(jì)算，繳納至達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限。一次性繳費(fèi)應(yīng)繳年限超過10年的，按10年計(jì)算。其他相關(guān)規(guī)定按《關(guān)于達(dá)到法定退休年齡等參保人員一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)問題的通知》（潮人社〔2011〕303號(hào)）執(zhí)行。

　　逐月繳費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個(gè)人收入按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào)，不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù),按職工醫(yī)保單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月繳費(fèi)，繳納至規(guī)定繳費(fèi)年限。逐月繳費(fèi)申請(qǐng)轉(zhuǎn)為一次性繳費(fèi)的，按上款規(guī)定執(zhí)行。

　　本市改制、破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、國有控股和縣級(jí)以上集體企業(yè)距法定退休年齡不足5年的職工，可選擇一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參照上述退休人員一次性繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　 （五）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何計(jì)算？

　　  答：參加職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員，同時(shí)建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金根據(jù)參保人員所處年齡段，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（已退休人員按照本市上年度在崗職工月平均工資）的一定比例逐月將資金劃入個(gè)人賬戶，具體劃入比例為：參保人員未滿36周歲的為3.3%；年滿36周歲、未滿46周歲的為3.6%；年滿46周歲及以上的在職職工為3.9%；退休人員為3.2%。

　　  （六）職工醫(yī)?；鸷蜕ｋU(xiǎn)基金如何管理？

　　  答：2020年起，將生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)?；?，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)科目和報(bào)表，做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作。

　　  （七）兩險(xiǎn)合并后如何規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為？

　　  答; 兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，利用協(xié)議管理強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。

　　  （八）兩險(xiǎn)合并后待遇是否發(fā)生改變？

　　  答：兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的職工生育保險(xiǎn)待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》和我市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，所需資金從職工醫(yī)保基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》、《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》《關(guān)于調(diào)整女職工終止妊娠享受生育津貼產(chǎn)假天數(shù)的通知》（潮人社〔2017〕14號(hào)）等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。確保生育保險(xiǎn)待遇不變，不會(huì)出現(xiàn)“五險(xiǎn)”變“四險(xiǎn)”。

　　  四、政策措施特點(diǎn)

　　  職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的參保登記、基金征管、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇保障、風(fēng)險(xiǎn)管控。

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