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為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策，國家醫(yī)療保障局委托中國醫(yī)療保險雜志社，根據(jù)《醫(yī)保政策問答手冊》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內(nèi)容，并作出適當(dāng)拓展延伸。歡迎大家結(jié)合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。

醫(yī)保政策問答(三)

　　一 圖 讀 懂 醫(yī) 保 待 遇 及 報 銷

1、有的人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雖然使用的藥品在醫(yī)保目錄里，本年度的累計醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了起付線但還沒到封頂線，為什么在有些情況下，醫(yī)保還是不能報銷?

答：我國《社會保險法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

比如因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，就屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險基金報銷。如果醫(yī)院在治療費(fèi)用結(jié)算時使用了醫(yī)保報銷，則醫(yī)院的行為是違法的。

2、車禍的醫(yī)保報銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫(yī)保報銷。自己無過錯情況下發(fā)生的車禍，醫(yī)保能報銷嗎?

答：一般來說，這種情況下，醫(yī)保不能報銷。根據(jù)我國《社會保險法》第三十條的規(guī)定，交通事故等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能予以報銷。如果有第三方責(zé)任人的情況下，參保人自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對醫(yī)生說明受傷的真實原因，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫(yī)保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。

3、如果第三方責(zé)任人逃逸，目前找不到，醫(yī)療費(fèi)用只能自己出嗎?

答：如果肇事者逃逸無法找到，醫(yī)保基金可以先行支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>

4、如果是上班途中發(fā)生的車禍，是否由醫(yī)保來支付?

答：上班途中發(fā)生的車禍，首先要按照事故的責(zé)任來確定醫(yī)療費(fèi)用的支付主體。如果是對方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對方支付醫(yī)療費(fèi)用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險先行支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險有權(quán)事后追償。如果參保人在交通事故責(zé)任認(rèn)定中承擔(dān)主要責(zé)任，則無法認(rèn)定為工傷，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險支付。

（來源：國家醫(yī)保局）